Tartása orvosi jelentések dokumentáció: szabályok és követelmények

Tartása orvosi jelentések dokumentációja immár szerves részét képezi az egészségügyi szakemberek. Sok létrehozott intézmények külön archívumban papírok mindenféle. Ezután úgy az eljárást a orvosi feljegyzések.

áttekintés

Az orvosi feljegyzések kell érteni, mint a rendszer formáinak a kialakult mintán. Ezek célja, hogy rögzítse az eredményeket a diagnosztikus, terápiás, egészségügyi, prevenciós és egyéb tevékenységek. Orvosi feljegyzések is használják az analízis és szintézis információt.

alak

Elfogadva szövetségi szinten, a Rend „A magatartás az orvosi dokumentáció” nyújt speciális szabályokat a felhasznált nyomtatványok egészségügyi intézményekben. A legtöbb rögzített adatok a különböző dokumentumokban. Például lehet, hogy egy betegség története, a kutatás eredménye, recept, irány diagnózis vagy kezelés, és így tovább. Tartása orvosi jelentések dokumentáció magában töltés egyes szakaszain táblázatok, diagramok, és így tovább. A szakértők számára lehetővé kell tenni, hogy töltse ki egységes formanyomtatványok rendelkezésre.

alapadatok

Tartása orvosi jelentések dokumentáció végezni annak érdekében, hogy összegyűjti és összegzi jövő információkat:

• Útlevél és demográfiai adatokat. Ez magában foglalja az adatok a teljes nevét beteg, év születési hely és idő, rokonok, specificitása tevékenység.
• Információk a funkciója és szerkezete az egészségügyi intézmények. Ezek tükrözik a konkrét tevékenységének szervezése. Például, lehet, hogy az adatok a lehetőségét, hogy egy adott intézmény vagy laboratóriumi diagnosztikai eszköz.
• Statisztikailag-információk. Ez képezi az alapját a későbbi számítások medstatistiki állam, valamint jellemző paraméterek tevékenységét orvosok, osztályok és intézmények általában. Ez az adat magában foglalja például a diagnózis pontossága szerint az osztályozót a WHO, a tartózkodás időtartama a beteg a kezelés során, a beteg szintjén történő kinyerés hatékonysága és így tovább.
• Célokat. Ezek közé tartozik a pénzügyi és gazdasági tevékenységét az ügynökségek.

egységesítése információ

Minden hasonló intézmények fenntartása az elsődleges orvosi dokumentáció beállított lista, amely azonosítja a dokumentum (alkalmazás, jelentkezzen, és így tovább. D.), formátuma és időzítése a tárolás. A mintákat a regisztrációs formák és szabályok feltöltés az albumban lévő, jóváhagyott az Egészségügyi Minisztérium. Vannak bizonyos szabályok elsődleges orvosi dokumentációt. Ők biztosítják az egyesítés az értékpapírok. Meglévő formái orvosi feljegyzések jelentősen megkönnyíti az információk feldolgozását. MOH Elfogadott szabvány formákat alakítunk mechanikai analízissel számítógépprogram felhasználásával.

Tartása orvosi jelentések dokumentáció: alapfeladata

Töltött megfelelően az előírásoknak a formák tükrözik a mennyiség és a tevékenység jellege az intézmények. Orvosi feljegyzések a klinikán, például, hogy szükség van további tervezési tevékenységek javítását célzó egészségügyi és segítséget nyújt a polgároknak. Ezenkívül a statisztikai információ rendelkezésre az áramlás ellenőrzés egészségügyi különböző szinteken. Szabályainak betartása az elsődleges orvosi dokumentáció szakemberek, hogy hozzájáruljon a kialakulásához megfelelő hatékonyságának értékelését az intézmények tevékenységében általában.

Key szabványok teljessé

A legfontosabb követelmények vonatkoznak a magatartása dokumentáció tartalmazza:

• Időszerűségét és teljességét a rekordok.
• Az egészségügyi ismeretek.
• Hitelességét.

Orvosi feljegyzések - a papír, a kizárólag szolgáltatási találkozót. Ebben a tekintetben meg kell állnia, hogy azok, akik azt egy profi szinten.

betegkártyán

Úgy véljük, a fő orvosi dokumentumot. Map kezdődik minden látogatót. A természet patológia, gyakorisága és időtartama látogatások, diagnózis, terápia feladatok nincsenek hatással a követelmények fenntartása orvosi feljegyzések. Általános szabály, hogy kitölti a kártya végezzük, amikor felkeresi az orvost. A szakember teszi tájékoztatás a beteg panaszai, tedd diagnózis, felírt gyógyszerek, a terápia során és annak hatékonyságát.

sajátosságai kártya

Normák kitöltésére ebben a dokumentumban, valamint egyéb iratok orvosi rendelők, telepített speciális sorrendben az Egészségügyi Minisztérium, 2004. Különösen a szakember által előírt hogy az ideiglenes adatok, mint egy térképet, és állandó jellegű. Az utóbbiak közé tartozik néhány példány van szükség. Az első a személyes adatok és a beteg. Szintén biztos, hogy a diagnózis megerősítésére rajz asztalra. Ő a borítóján a kártyát. Az állandó jelentések továbbá információt a fogyatékosság és egyéb súlyos kórkép. És végül, a pontok száma van szükség, többek között az eredmények ütemezett vizsgálatok. Egy külön kártya minden beteg szülni kórházban, és a kórházi osztályokon. A speciális mintázat van töltve a kiürítést.

mentesítés összefoglaló

Orvosi feljegyzések a klinikán magában foglalja nemcsak az adatgyűjtést, közvetlenül az intézmény, aki meglátogatja a beteget. A térkép adatok rögzítése és kezelése, tartott kívül. Erre a célra a mentesítési összefoglalót. Ha egy személy kezelés alatt a kórházban, a térképet, persze, ebben az időszakban volt az intézményben, hol áll a fiókban. Mivel a szabályok előírják az orvosi nyilvántartások tartalmazzák az összes vonatkozó információt az egészségügyi, a polgár, ez egy kivonat a kórtörténetét. Mentesítési összefoglaló van ragasztva a kártyát.

Orvosi feljegyzések a kórházban

Többek között az Egészségügyi Minisztérium létrehozott értékpapírok a létesítmény kitölt egy speciális formája. Ezek a formában 027 / y. Ez helyettesíti a mentesítési összefoglalót. A kitöltött űrlapot 027 / u adják be közvetlenül a kórházba. Ez a tanúsítvány is használják azokban az esetekben, ahol ez szükséges, hogy kiegészítse az információt egy térkép-információk a másiktól. Az ilyen helyzetek, különösen akkor, ha a beteg látogatások több ügynökség. Mivel az orvosi feljegyzések igényel szabályokat mindig indul a betegkártyára, nem eltávolítása a kórházon kívül vagy egészségügyi központ, úgy vannak kialakítva, ilyen esetben egy pár.

töltési funkciók

Tény, hogy a mentesítés összefoglaló, valamint a forma 027 / y, egy rövid története a betegség. Ezt csak kiürítés után az intézmény. Valójában tehát a dokumentum neve - kisülés. Ez tükrözi a kezelés eredményeit. Meg kell mondani, hogy ez a dokumentum, elvileg egyfajta epicrisis a legtágabb értelemben vett. Az utóbbi hat a következtetést, bizonyos ítéletét betegség okait, és a természet a folyamat a terápia, a beteg állapotának változásait, kezelési eredmények, és így tovább.

információ

Ezek a dokumentumok saját specifikus. A másik papírokat különböznek irányultság és a közvetlen kommunikáció közvetlenül a betegekkel. Nemrégiben annak a ténynek köszönhető, hogy készülnek átadni a betegnek, hogy a bemutató helyén kereslet. Annak legfejlettebb formája áll leíró referencia típus. A gyakorlatban azonban, amelynek nem sok. Segíts általában egy rövidített kilátás. Mint az egyik a fényes példák epicrisis fent említett. Vagy hivatkozás az óvodába vagy iskolába.

Gyakori hiba töltő

Az egyik leggyakoribb jogsértések a nyilvántartás-vezetés az intézmény a következők:

• Hiányában tanulmányok a kórházi kezelés és a pre-klinikai diagnózis.
• Hátrányai leírásakor panaszok, a fizikális vizsgálat, anamnézis.
• Nincs ok azok számára, vagy egyéb beavatkozások.
• Érvénytelen regisztrációs bejegyzések a hozzárendelt gyógyszert.
• A tudatosság hiánya a beteg és az önkéntes hozzájárulását a beavatkozást.
• Alacsony információk epicrisis tanácsadás feljegyzések, naplók.
• A nem szerepelnek utalások eredmények a terápiás beavatkozások.
• Elmulasztása dokumentálja a vizsgálat idején a beteg vagy az orvos tanácsadók, valamint hogy tartsa a műtét adatokat.
• A hivatalos jellege az információ, a promiszkuitás és töltő gondatlanságból megszegi kronológiai információk bemutatására. A hiánya az aláírás a kezelőorvos vagy a tanszékvezető.
• Adatok hiánya dinamikus ellenőrzését betegek és pont epicrisis.

Meg kell jegyezni, hogy számos dokumentum leíró különösen mentesítés összefoglaló, vagy közvetlenül a betegség története igényel speciális jelentős erőfeszítéseket. Mindazonáltal, ez nem lehet csinálni anélkül, hogy töltési eljárások.

Összefoglalva

Jogszabályok az egészségügyi szektor, folyamatosan javult. Figyelembe véve a nemzetközi szabványok, új rendeletet fogadtak el kapcsolatos töltő és karbantartása számviteli és beszámolási dokumentumok az intézményekben. Kormányzati szinten, hogy megoldja a problémát azáltal, hogy az alkalmazottak a leghatékonyabb eszköz ahhoz, összegyűjti és összegzi az adatokat. Ugyanakkor az állam célja, hogy megkönnyítse a munkáját az orvos, hogy megteremtse a feltételeket, amelyek mellett nyilvántartásba a szóban forgó dokumentumok nem zavarja az alapvető üzleti, és azt támogatják. Megfelelő kezelése orvosi feljegyzések fontos állami és társadalmi jelentősége ma.